情欲九歌qvod 【诊疗决议】肺结节诊治中国大家共鸣（2024年版）

发布日期：2025-01-01 08:26    点击次数：131

作家：中华医学会呼吸病学分会  中国肺癌防治定约大家组情欲九歌qvod

通讯作家：白春学，复旦大学附属中山病院 上海市呼吸病研究所

援用本文: 中华医学会呼吸病学分会， 中国肺癌防治定约大家组. 肺结节诊治中国大家共鸣（2024年版） [J] . 中华结核和呼吸杂志， 2024， 47(8) : 716-729. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231109-00300.

图片

纲领

肺癌发病率与病死率在我国居恶性肿瘤之首，咫尺我国肺癌5年生计率为19.7%，肺癌Ⅰ期患者5年生计率可达77%~92%，肺癌早期会诊和养息是提高肺癌5年生计率、改善患者预后的重要。为此中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治定约组织大家于2015年制定了《肺部结节诊治中国大家共鸣》，2018年对该共鸣进行了更新，酿成了《肺结节诊治中国大家共鸣（2018年版）》，并在中国肺癌防治定约肺结节诊治分中心践诺，漠视“智能救治百万早期肺癌工程”，措施和提高了我国肺结节暨早期肺癌诊治水平。在此配景下，根据比年来中国肺癌防治定约肺结节诊治分中心的践诺训诲，更新现存的文件笔据，对该共鸣进行第三次阅兵和更新，酿成了《肺结节诊治中国大家共鸣（2024年版）》。本次共鸣更新内容主要包括以下几个方面：（1）根据我国国情界定我国肺癌高危东说念主群筛查年事；（2）漠视难定性肺结节界说以幸免延误会诊和养息；（3）对东说念主工智能（artificial intelligence，AI）影像赞助会诊系统评估肺结节以科学评价，并漠视东说念主机MDT以幸免AI的局限性；（4）将肺结节评估分为惯例和个体化评估，基于循证医学笔据关于不同类型和大小肺结节顾问确定给以了推选。本共鸣共酿成18条推选主张领导肺结节暨肺癌早期诊治临床实践，以措施和提高我国肺结节暨早期肺癌的诊治水平，提高肺癌5年生计率、改善患者预后。

2020年全球癌症新发病例约1 930万例，癌症逝世近1 000万例。其中肺癌新发病例数约为221万例，占癌症新发病例总额的11.4%。肺癌逝世约180万例，为癌症逝世首位。该年中国肺癌新发病例数81.6万，占全球总例数37%［1］。2022年中国最新肺癌发病例数增至106.06万，肺癌逝世例数73.3万［2］。就肺癌患者的5年存活率而言，2018年公布的数据中国（2012—2015年）为19.7%［3］，与《健康中国行径-癌症防治行径实施决议（2023—2030年）》中漠视的至2030年总体癌症5年生计率达到46.6%还存在较大差距。不同分期的肺癌预后天差地远，Ⅰ期肺癌5年生计率为77%~92%，ⅢA~ⅣB期肺癌5年生计率0~36%［4］，因此已毕肺癌早期会诊和养息是提高肺癌5年生计率、改善患者预后的重要。关联词大部分肺癌患者就诊时已处于肺癌晚期，错过了根治性养息时机，究其原因主若是一、二级退避使命作念得不够，需要研发先进时期，融入共鸣指南中闲居践诺。为搞定这些问题，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治定约组织多学科大家，于2015年制定了《肺部结节诊治中国大家共鸣》［5］，2018年对本共鸣进行了更新［6］，并在中国肺癌防治定约肺结节诊治分中心闲居践诺，漠视“智能救治百万早期肺癌工程”。在此配景下，根据比年来中国肺癌防治定约肺结节诊治分中心的践诺训诲，更新现存的文件笔据，参考“肺结节评估：亚洲临床实践指南”［7］、相当他学科制定的干系共鸣和指南［8， 9， 10， 11， 12， 13， 14］后，闲居征求多学科大家的主张，在《肺结节诊治中国大家共鸣（2018年版）》基础上进行了第三次阅兵和更新，酿成了《肺结节诊治中国大家共鸣（2024年版）》。本共鸣更新内容主要有以下几个方面：（1）根据我国国情界定我国肺癌高危东说念主群筛查年事；（2）漠视难定性肺结节界说以幸免延误会诊和养息；（3）对AI影像赞助会诊系统评估肺结节以科学评价，并漠视东说念主机MDT以幸免AI的局限性；（4）将肺结节评估分为惯例和个体化评估，便于不同东说念主群选定，并基于循证医学笔据关于不同类型和大小肺结节顾问确定给以了推选，酿成18条推选主张领导肺结节暨肺癌早期诊治临床实践，以措施和提高我国肺结节暨早期肺癌的诊治水平，提高肺癌5年生计率改善患者预后。

共鸣酿成方法：（1）本共鸣由中华医学会呼吸病学分会肺癌学组、中国肺癌防治定约大家组共同发起，组织呼吸与危重症医学科、胸外科、肿瘤科、放射科、流行病学等干系范围的多学科大家共同完成；本共鸣启动时辰为2023年1月，定稿时辰为2024年6月；本共鸣在国际实践指南注册平台（http：//guidelines-registry.org/）进行了注册（PREPARE-2024CN604）；（2）本共鸣适用东说念主群和标的东说念主群：本共鸣适用于各级病院呼吸与危重症医学科医师、胸外科医师、肿瘤科医师等使用；本共鸣标的东说念主群为筛查或机会发现的肺结节及疑诊早期肺癌患者；（3）笔据检索：本共鸣的临床问题主要起原于对一线临床医务东说念主员的调研和干系文件，对原始问题进行了整合，并尽可能将问题解构为PICO时事（population，intervention，comparison，and outcome），以包含“患者/东说念主群”“干扰措施”“对照/比较”和“结局想法”的主题词，检索PubMed、Cochrane Library、中国生物医学文件办事系统、万方数据库和中国知网数据库，主要纳入了系统评价、速即对照考试、部队研究、病例对照研究等；（4）推选主张酿成过程：每项建议根据撑抓性笔据，漠视初步的推选强度级别，并通过在线问卷探问，由来自多学科大家通过投票酿成一致敬见（附表1）。共鸣初稿酿成后，经过大家组多轮会议究诘，最终确定本共鸣。扫数参与共鸣制定的大家构成员不存在与本共鸣撰写内容干系的利益冲破。

一、肺结节界说和分类、顾问原则

（一）肺结节界说影像学进展为最大径≤3 cm的局灶性、类圆形、较肺本体密度增高的实性或亚实性暗影，可为孑然性或多发性，不伴肺不张、肺门淋攀附肿大和胸腔积液。孑然性肺结节多无显著症状，为领域了了、密度增高、最大径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常进展为单一肺结节伴有一个或多个结节；一般合计>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转化或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病）所致［6， 7， 8， 9， 10，15］。（二）分类1. 数目分类：单个病灶界说为孑然性，2个及以上的病灶界说为多发性。2. 病灶大小分类：为便于更好地领导分级诊疗使命，对肺结节患者进行精确顾问，绝顶将肺结节中最大径≤5 mm者界说为轻飘结节、最大径5~10 mm界说为小结节。结节大小与恶性概率显著干系［8， 9］。轻飘结节可不才层病院随访顾问；小结节可在有诊治训诲的病院，如中国肺癌防治定约肺结节诊治分中心顾问；10~30 mm的肺结节则应尽早诊治。根据实性和亚实性肺结节临床顾问进程进行随访顾问［6， 7， 8， 9］。3. 密度分类：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以遮掩其中走行的血管和支气管影。（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：扫数含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT高慢领域了了或不了了的肺内密度增高影，但病变密度不及以遮掩其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的搀和性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性要素，称为pGGN；如含有实性要素，则称为mGGN［6， 7， 8， 9， 10］。4. 早期会诊难易程度分类：“难定性肺结节”是指无法通过非手术活检明确会诊，且高度怀疑早期肺癌的肺结节［16］。荫藏在肺结节中的早期肺癌因为体积较小很难在术前明确病领悟诊，反复随访可能延误养息；或因辨认会诊水平有限又引起过度养息，为搞定这些问题，需要在肺结节分类中漠视“难定性肺结节”的界说，并推选聘任多学科团队（Multi-Disciplinary team，MDT）使命模式和医患共同决策。【推选主张1】“难定性肺结节”是指无法通过非手术活检明确会诊，且高度怀疑早期肺癌的肺结节。该类肺结节的会诊和处理推选聘任MDT使命模式和医患共同决策（Ⅲ类推选）。

二、肺结节发现道路

（一）肺癌高危东说念主群界说和惯例影像学筛查2011年好意思国国度肺癌筛考核试（national lung screening trial，NLST）终结高慢，与胸部X线相比，聘任胸部低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）对肺癌高危东说念主群进行筛查，可使肺癌病死率下落20%［17］。尔后，我国也初始推选对肺癌高危东说念主群进行年度LDCT筛查［18］。2013年好意思国退避办事使命组（United States preventative services task force，USPSTF）推选对55~80岁，≥30包年抽烟史且咫尺仍在抽烟或戒烟时辰动怒15年的东说念主群每年进行LDCT肺癌筛查。近期好意思国癌症干扰和监测建模蚁集（cancer intervention and surveillance modeling network，CISNET）进行的模拟建模研究对筛查资本效益分析标明，确定最好筛查东说念主群进行LDCT肺癌筛查，不错诽谤肺癌逝世东说念主数并蔓延其生计，并可减少按性别和种族/民族分袂的筛查圭臬各别。对50岁或55~80岁年事段、抽烟时辰在20包年或以上的东说念主群进行筛查，比2013年USPSTF建议的肺癌筛查圭臬带来更多益处［19］。因此2021年USPSTF推选50~80岁、≥20包年抽烟史且咫尺仍在抽烟或戒烟时辰动怒15年的东说念主群应每年进行LDCT筛查，将最小筛查年事从55岁降到50岁，抽烟指数从30包年降为20包年［20］。怎样定位中国的肺癌筛查东说念主群，需因地制宜筹议。中国肺癌5年生计率（2012—2015）为19.7%，天然较2003—2005年16.1%有所擢升［3］，但仍低于20年前好意思国（20%）和日本（21%）的水平［21］；教唆简便地照搬海外的肺癌筛查训诲就怕能使中国东说念主群受益，必须匠心独具加强中国肺癌二级退避的“早发现”，绝顶是界定肺癌筛查的最好年事。与好意思国和欧洲相比，我国抽烟及被迫抽烟东说念主群比例较高，且有笔据标明我国肺癌发病趋于年青化［2］，如复旦大学附属中山病院从2014—2019这6年时代，共作念肺结节手术1.64万例，病领悟诊和分期教唆早期肺癌0.998万例，占比60.8%［22］。手术患者平均年事从2014年63岁降至2019年50岁，依据早期肺癌根治或10年存活率可达90%以上的研究终结预计［23］，这必将颠覆咫尺5年存活率19.7%的近况。这些早期肺癌患者术前搜检和手术医疗费不及8亿，关联词年仅50岁左右，他们还可使命10~15年，瞻望可为家庭创收约100亿（根据2023中国统计年鉴https：//www.stats.gov.cn/sj/ndsj/2023/indexch.htm，50~60岁东说念主数245 117东说念主，年均收入39 218元/东说念主，估算约100亿），且不需术后放化疗、靶向和免疫等赞助养息。因此鉴于早期肺癌患者平均年事在50岁左右，建议将肺癌筛查年事降至40岁，且具有下述任一危急因素者：（1）抽烟指数≥400年支（或20包年）；（2）环境或高危事业表示史（如石棉、铍、铀、氡等宣战者）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家眷史者，尤其一级支属家眷史。推选每年聘任胸部LDCT对肺癌高危东说念主群进行筛查。上述肺癌高危东说念主群界说好像最大限定的加强我国肺癌二级退避的“早发现”，提高我国肺癌5年生计率。（二）因症状发现大无数肺结节无症状，唯有恶性结节骚扰周围和其他组织器官时才产生干系的症状和体征，如渐进性咳嗽、痰血、胸痛、声息沙哑，以及呼吸用功等，取决于疾病进度和部位。（三）机会发现因其他疾病作念胸部CT搜检时被发现，如结核、病毒感染等其他呼吸系统疾病，腹黑疾病搜检等。如一些感染性疾病胸部CT搜检发现肺结节，一定要参考既往及养息前后胸部CT影像，动态随访以阐发肺结节是否与感染筹办。【推选主张2】将我国肺癌高危东说念主群界说为年事≥40岁（Ⅱ类推选），且具有下述任一危急因素者：（1）抽烟指数≥400年支（或20包年）（ⅠA类推选）；（2）环境或高危事业表示史（如石棉、铍、铀、氡等宣战者）（ⅠB类推选）；（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或曾患肺结核者（ⅠB类推选）；（4）曾患恶性肿瘤或有肺癌家眷史者，尤其一级支属家眷史（ⅠB类推选）。推选每年聘任胸部LDCT对肺癌高危东说念主群进行筛查（ⅠA类推选）。

三、肺结节惯例搜检及评估

（一）影像学搜检与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多信息，如肺结节位置、大小、形态、密度、角落及里面特征等，推选肺癌高危东说念主群进行LDCT肺癌筛查，LDCT扫描参数参照《中国肺癌低剂量CT筛查指南（2023年版）》［18］。关于筛查或机会发现的肺结节，对病灶处行薄层CT或薄层高分辨CT扫描，以便更好地高慢肺结节的特征。关于筛查或机会发现的肺结节，如既往已行胸部CT搜检的，推选与既往历史影像学贵府进行对比。（二）影像学评估可通过外不雅评估（或称“以貌取东说念主”）和探查内涵（或称“珍重内涵”）两个角度判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、角落及瘤-肺界面、里面结构特征、及随访的动态变化。1. 外不雅评估［24， 25］：（1）结节大小：跟着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增多；（2）结节形态：大无数良性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不章程形态的比例较高；（3）结节角落：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹下征及血管集束征常教唆恶性可能；良性肺结节无数无分叶，角落可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等风景则常教唆结节为良性；（4）结节-肺界面：恶性肺结节角落多了了但不光整，结节-肺界面粗陋甚而有毛刺；炎性肺结节角落多璷黫，而良性非炎性肺结节角落多了了整王人甚而光整。2. 内涵评估：（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常教唆不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）［8， 9，24， 25］；密度不均匀的mGGN，实性要素逾越50%常教唆恶性可能性大［9，25］，多为微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA），但也有报说念MIA或IA也可进展为pGGN；抓续存在的GGN大无数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对辨认会诊具有蹙迫参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，但pGGN的CT值可能与病理浸润程度无关，需要联接结节大小相当形态变化概述判断［26， 27］。（2）结构：支气管截断伴局部管壁增厚，或截断的支气管管腔不章程，则恶性可能性大。为了愈加准确的评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理时期进行分析、重建，结节血管征的出现存助于结节的定性。3. 动态随访：肺结节在随访中有如下变化者，多筹议为良性［8， 9，24， 25］：（1）短期内病灶外部特征变化显著，无分叶或出现深度分叶，角落变光整或变璷黫；（2）密度均匀或变淡；（3）在密度莫得增多的情况下病灶松开或祛除；（4）病灶赶紧增大，倍增时辰<15 d；（5）实性结节病灶2年以上仍然相识，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）阶段的GGN不错永恒相识。是以这里界说的永恒指需要逾越2年或更万古辰，但究竟相识时辰多长教唆良性，还需要愈加真切的研究。肺结节在随访中有如下变化时，多筹议为恶性［8， 9，24， 25］：（1）直径增大，倍增时辰稳健肿瘤助长章程（不同恶性结节倍增周期变异度较大，实性肺结节倍增周期约20~400 d；亚实性结节倍增时辰400~800 d或更长的时辰）；（2）病灶相识或增大，并出践诺性要素；（3）病灶松开，但出践诺性要素或其中实性要素增多；（4）血管生成稳健恶性肺结节章程；（5）出现分叶、毛刺和（或）胸膜凹下征。（三）AI影像赞助会诊评估中国国度药品监督顾问局（NMPA）和好意思国食物药品监督顾问局（FDA）已批准了部分AI影像赞助会诊系统上市，想法是提高使命效率和性能，临床研究主要荟萃在影像学大家手动取舍的结节检测或会诊撑抓上［28， 29， 30， 31］。基于胸部影像的肺结节诡计机赞助会诊（computer aided diagnosis，CAD）系统有助于提高医师识别肺结节的聪敏度和良恶性判别的准确度［29］。与惯例影像学比较，应用AI赞助评估和顾问肺结节有如下优点：（1）精确测定肺结节最长径、体积和密度；（2）更全面评估角落和浸润景况；（3）精确评估结节内血管相当助长景况。此外，AI还具有好多无可比较的上风：（1）三维立体重建：利于精确地发现良、恶性结节的二维平面与三维立体的永诀，包括血管三维重建［32］；（2）动态对比：自动精确地配对比较团结患者、不同时代、不同序列的团结部位病灶，包括比较三维立体密度和体积的变化，更精确地诡计体积倍增时辰；（3）深度学习：利于发现更多良、恶性结节的永诀而赞助会诊；（4）深度挖掘：进一步阐述AI后劲，探查结节里面结构，可跟着大数据的蕴蓄而逐步尽可能多地发现良、恶性结节的特征性永诀。为进一步提高AI评估肺结节的效率，我国大家漠视了东说念主机MDT（expert-robot multi-disciplinary team），即东说念主和诡计机的MDT，其想法是由天然东说念主大家与AI肺结节评估系统携手互动为患者作念出个体化会诊主张［14］。东说念主机MDT模式既能充分阐述AI具有大家无法比较的上风，如精确评估肺结节的3D最长径、体积和密度；又能尽量幸免AI识别存在假阳性和假阴性等问题。AI还不是生物学真理上的天然东说念主，仅能被用作赞助器具，而不可平直承担临床诊疗的干系职守。这就更需要能承担干系职守的天然东说念主大家，会通AI与其临床训诲漠视诊治决议，才能最大限定地幸免误诊误治，使患者最大程度获益。为达到这一想法，需要一靠AI时期，二靠大家训诲，三靠东说念主机MDT交流对话。不错在对话中究诘怎样应用现存技巧将咫尺的东说念主机分离式会诊模式，擢升为东说念主机交流互动式会诊模式，才更有意于将“复杂问题简便化、简便问题数字化、数字问题要津化、要津问题体系化”，提高医师搞定肺结节范围疑难问题的智力［14，16］，最终作念出基于循证医学、同期兼顾个体化的最好搞定决议。（四）肿瘤标志物天然咫尺尚无公认的高妙锐度和特异度的生物学标志物用于肺癌的早期会诊，但有要求者可酌情进行下列搜检，为肺结节会诊和辨认会诊提供参考依据［33］：（1）胃泌素开释肽前体（progastrin-releasing peptide，Pro-GRP）：可算作小细胞肺癌的赞助会诊、疗效评价、复发监测的首选标志物；（2）神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）：用于小细胞肺癌的赞助会诊、疗效评价、复发监测和预后评估；（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）：主要用于肺腺癌赞助会诊、疗效评价、复发监测以及预后评估；（4）细胞角卵白19片断（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：主要用于肺鳞癌的赞助会诊、疗效评价、监测复发和预后评估；（5）鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）：主要用于肺鳞癌的赞助会诊、疗效评价、监测复发和预后评估。长入使用上述肿瘤标志物，提高肺癌筛查和会诊的阳性率和准确率。复旦大学附属中山病院白春学素质牵头设备的基于中国肺癌会诊生物标志物谱（lung cancer biomarker panel，LCBP）预测模子［33］，聘任肿瘤标志物（包括Pro-GRP、CEA、SCC和CYFRA21-1）的长入想法，联接患者年事，性别、抽烟史，以及肺结节直径及角落毛刺征等变量因素，对肺结节进行危急分层，其明锐度为94.6%，特异度为94.2%；LCBP模子关于肺结节的恶性风险预测智力优于好意思国梅奥ACCP 模子，教唆LCBP 模子较好意思国的 ACCP 模子更恰当国内肺癌高危东说念主群进行肺结节的风险评估，但基于真确世界LCBP预测模子领导肺结节随访计谋还需前瞻性研究考据。【推选主张3】关于筛查或机会发现的肺结节，推选对病灶处可行薄层CT扫描或薄层高分辨CT，以便更好地高慢肺结节的特征（ⅠB类推选），并和既往历史影像学贵府进行对比（ⅠB类推选）。【推选主张4】AI赞助影像会诊有助于恶性肿瘤风险评估和临床决策。不推选把单一肿瘤标志物算作亚厘米的小结节和轻飘结节筛查和评估的想法。组合标志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21-1）在随访中不断升高，或集体升高，以及与临床信息（结节直径、毛刺）等构成LCBP模子，其预测肺结节恶性风险优于ACCP模子（Ⅱ类推选）。

四、肺结节的个体化评估

（一）临床恶性概率的评估蚁集与会诊和辨认会诊干系的信息，如年事、事业、抽烟史、慢性肺部疾病史、个东说念主和家眷肿瘤史、养息经过及转归，可为辨认会诊提供参考主张［6， 7， 8， 9， 10］。尽管不可准确区分肺结节的良恶性，但基于临床信息和影像学特征评估肺结节的恶性概率（表1）仍具有蹙迫真理，有助于取舍合适的后续搜检方法和随访模式［8，34］。

ACCP指南聘任的为梅奥临床研究东说念主员设备的应用最闲居的预测模子［34］。该研究使用多因素logistic追想方法分析了419例非钙化、胸部影像学搜检结节直径为4~30 mm的患者，确定了6种孤苦的预测恶性肿瘤的因素，其中包括年事（OR值为1.04/年）、咫尺或畴昔抽烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模子：恶性概率=ex/（1+ex）（方程式1）；X=-6.827 2+（0.039 1×年事）+（0.791 7×抽烟史）+（1.338 8×恶性肿瘤）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置）（方程式2），其中e是天然对数，年事为患者的年事（岁），如果患者咫尺或以前抽烟，则抽烟史=1（不然=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（不然=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节角落有毛刺征，则毛刺征=1（不然=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（不然=0）。值得属想法是，关于判断恶性肿瘤的准确性，模子预测终结和临床医师判断终结还有一定差距，故建议依据标的东说念主群的性情、易用性以及考据的程度来取舍和构建模子。此外，ACCP指南中“位于上叶的肺结节恶性概率大”并不透顶恰当我国和大部分亚太地区的国度和地区，因为上叶尖后段亦然肺结核的好发部位。（二）功能显像诸多高危肺结节经过惯例薄层CT扫描，需邀功能显像进行个体化评估。功能显像主要包括胸部增强CT扫描和正电子辐射诡计机断层显像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）。1. 胸部增强CT扫描：一项多中心研究纳入356例5~40 mm肺部病变的患者，恶性率48%；以增强阈值>15 Hounsfield（HU），恶性肺部病变判定的明锐度、特异度和会诊准确率分别为98%、58%和77%［35］。2. PET-CT：关于不可定性的直径>8 mm的实性肺结节可筹议聘任PET-CT区分良恶性［8，36］。PET-CT对pGGN及实性要素≤8 mm肺结节的辨认会诊无显著上风［36］。关于实性要素>8 mm的肺结节，PET-CT有助于辨认其为良性或恶性，其旨趣是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率，在患者体内打针18氟标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）后，再测量被结节摄取的18F-FDG，恶性结节18F-FDG摄取较多。圭臬化摄取值（standardized uptake value，SUV）值是PET-CT上常用到的一个蹙迫参数，反馈病灶对放射示踪剂摄取的程度；一项蚁集分析研究终结高慢PET-CT会诊肺结节的明锐度和特异度分别为88%和78%［37］。此外PET-CT还可为取舍穿刺活检部位提供蹙迫依据。有研究比较了胸部增强CT扫描和PET-CT区分良恶性肺结节的效率［38］。该研究纳入了380例8~30 mm肺结节患者。在312例匹配胸部增强CT和PET-CT扫描的患者中，191例（61%）确诊为肺癌，胸部增强CT增强扫描会诊明锐度和特异度分别为95.3%和29.8%；PET-CT会诊明锐度和特异度分别为79.1和81.8%。胸部增强CT扫描和PET-CT的受试者使命特征弧线（ROC）底下积（AUC）分别为0.62和0.80。（三）轮回额外细胞轮回染色体额外细胞（circulating genetically abnormal cell，CAC）指外周血中带有肿瘤特异性染色体位点的细胞，包括染色体的扩增和缺失，与原发肿瘤的基因额外同样［39， 40， 41， 42］。早期和晚期（Ⅰ/Ⅳ期）非小细胞肺癌患者血液中均存有捎带染色体额外信息的CAC，且CAC数目与患者复发和生计率干系。研究发现，CAC对≤10 mm肺结节会诊的明锐度为70.5%，特异度为86.4%，对Ⅰ期NSCLC的会诊明锐度为67.2%，特异度为80.8%［41］。中国首个肺癌早诊“液体活检CAC检测+LDCT AI分析”的世界多中心前瞻性部队研究中［42］，聘任荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）时期对外周血中染色体3p22.1/3q29、10q22.3/CEP10额外的CAC进行检测，同期使用基于深度学习的卷积神经蚁集AI平台对LDCT图像（DICOM）分析，研究发现CAC和AI两种器具在肺癌早期会诊中具有致密互补价值。研究基于“临床特征、影像学特征、AI分析和CAC”构建多模态肺癌早诊模子，该模子明锐度为89.53%，特异度为81.31%，AUC为0.880。同期在孤苦考据集评估了该模子会诊效率，明锐度和特异度分别达到82.86%和80.95%，考据集AUC为0.895，显著优于梅奥模子（AUC为0.772）及好意思国退伍军东说念主（VA）模子（AUC为0.740）。因此，在中国东说念主群中咱们更推选使用起原于中国患者数据的模子［42］。（四）非手术活检1. 支气管镜搜检：包括支气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）获得细胞学和组织学会诊。自荧光气管镜（autofluorescence bronchoscopy，AFB）是比年来发展起来的对中央型肺癌早期会诊的新方法，独揽良恶性细胞自愿荧光性情的不同，可权臣提高气管支气管黏膜的恶变前病灶（不典型增生）或早期恶变（原位癌）的检出率。超声支气管镜指挥下经支气管肺活检术（endobronchial ultrasound transbronchial lung biopsy，EBUS-TBLB）聘任外周型超声探头不雅察外周肺病变，并在超声支气管镜指挥下经支气管行肺活检术，可进一步提高外周肺结节活检阳性率。一项速即对照研究高慢，EBUS-TBLB关于≤20 mm的恶性肺外周病变的会诊明锐度为71%，而惯例支气管镜TBLB仅为23%［43］。捏造导航支气管镜（virtual bronchoscopic navigation，VBN）［44］独揽薄层高分辨率CT图像重建三维图像并野心旅途，由医师确定最好旅途，VBN系统通过气管旅途的动画，为到达活检区域提供透顶视觉化的指挥。为保证达到标的病灶，咫尺常聘任可活检的超细支气管镜，在其指挥下超细气管镜可干预到第5~8级支气管进行活检。电磁导航支气管镜（electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）［45， 46］由电磁定位板、定位传感接头、使命通说念、诡计机软件系统与监视器等部件构成，其将物理学、信息学、放射学时期暖热管镜时期相会通，使传统支气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为践诺。EBUS和VBN或ENB长入应用可提高对周围型肺部病变的会诊率，且安全性高，在肺结节辨认会诊和早期肺癌会诊方面有一定的应用长进。一项蚁集分析终结高慢［47］，使用EBUS、ENB、VBN等支气管镜搜检时期关于周围型肺部病变（peripheral pulmonary lesions，PPL）的总体会诊率为70.5%；其中>20 mm、存在支气管征的肺结节会诊率高。最近我国一项单中心研究终结高慢，EBUS长入ENB对肺结节的会诊率达到82.5%［48］。2. 经胸壁肺穿刺活检术（transthoracic needle biopsy，TTNB）：可在CT或超声指挥下进行，对周围型肺癌会诊的聪敏度和特异度均较高［49， 50］。病变汇聚胸壁者可在超声指挥下进行活检，关于未紧贴胸壁的病变，可在CT指挥下行经皮肺穿刺活检。咫尺，国表里正在研究气管镜机器东说念主是否可应用于肺结节活检，并有研究标明不错匡助临床医师取得接近10 mm左右肺结节的活组织标本。关联词，是否能产生“强下层广覆盖”的恶果，还有待于卫生经济学的研究，以及与其他先进时期，如AI赋能会诊早期肺癌的时期，进行对比研究。（五）手术活检建议术前经资深大家和（或）MDT评估，以幸免过度养息，唯有资深大家和（或）MDT评估均为恶性高风险时，筹议胸腔镜搜检：适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术（TTNB）等搜检方法取得病理标本的肺结节，尤其是肺部小结节病变行胸腔镜下病灶切除及养息［9，51］，既达到搜检的想法，同期也取得养息的恶果，不推选单纯为会诊想法而对单个肺结节进行手术活检。

五、孑然性实性肺结节的个体化评估与处理原则

（一）8~30 mm的肺结节建议根据图1的进程评估直径为8~30 mm的实性结节，同期筹议表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素［6， 7， 8， 9， 10］，按照以下推选主张进行评估和顾问。图1  直径8~30 mm实性肺结节的临床顾问进程

【推选主张5】孑然性不解原因结节直径>8 mm者：建议通过定性使用临床判断和（或）定量地使用考据模子评估肺结节恶性概率［34］（Ⅱ类推选）。（1）恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：可筹议PET-CT，以便更好地描绘结节的特征［36］（Ⅱ类推选）。（2）恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：对高度怀疑肿瘤者可平直筹议PET-CT［36］，因其可同期进行手术前的预分期（Ⅱ类推选）。（3）对要求个体化诊疗者，可推选CAC赞助评估（Ⅲ类推选）。【推选主张6】孑然性不解原因结节直径>8 mm者：推选临床医师根据肺结节恶性概率漠视肺结节顾问计谋（影像学随访、非手术活检或手术）的风险和益处，并筹议患者意愿而决定（Ⅱ类推选）。【推选主张7】孑然性不解原因结节直径>8 mm者，建议基于下列情况在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层CT扫描随访（Ⅱ类推选）：（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测终结阴性（PET-CT高慢病变代谢率不高，或动态增强CT扫描高慢增强≤15 HU）；（3）当穿刺活检终结未确诊；（4）当充分奉告患者后，患者倾向取舍非侵入性技巧顾问。【推选主张8】孑然性不解原因结节直径>8 mm者：建议在伴有下列情况时选定非手术活检［43， 44， 45， 46， 47， 48］（Ⅱ类推选）：（1）临床预测概率与影像学搜检终结不一致；（2）恶性肿瘤的概率为低、中度（10%~60%）；（3）疑诊为需行特定养息的良性疾病；（4）患者在被充分奉告后，仍但愿在手术前说明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需属想法是，取舍非手术活检的技巧应基于：①结节大小、位置、和附近气说念的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的时期及术者的老到程度。【推选主张9】孑然性不解原因结节直径>8 mm者：建议不才列情况下行手术活检会诊［8， 9，51］（Ⅱ类推选）：（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；（2）PET-CT高慢结节高代谢或增强CT扫描为显著阳性时；（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；（4）患者在被充分奉告后，悠闲经受手术来明确会诊。（二）≤8 mm的肺结节可根据图2进程评估≤8 mm的实性结节，按照以下共鸣进行评估和顾问［7， 8］。

图2  直径≤8 mm实性肺结节的临床顾问进程【推选主张10】孑然性实性结节直径≤8 mm且无肺癌危急因素者，建议根据结节大小取舍CT随访的频率与抓续时辰（Ⅱ类推选）：（1）结节直径≤4 mm者应该经受有训诲医师的建议随访，如果不随访，应奉告患者不随访的潜在危害；（2）结节直径4~6 mm者应惯例年度随访；（3）结节直径6~8 mm者在2年内应在6~12个月随访，如未发生变化，则改为惯例年度搜检。【推选主张11】存在一项或更多肺癌危急因素的直径≤8 mm的孑然性实性结节者，建议根据结节的大小取舍CT随访的频率和抓续时辰（Ⅱ类推选）：（1）结节直径≤4 mm者应惯例年度搜检；（2）结节直径4~6 mm者应在6~12个月随访，如果莫得变化，则在18~24个月再次随访，自后转为惯例年度随访；（3）结节直径6~8 mm者应在率先的3~6个月随访，随后在9~12个月随访，自后每6个月随访，如果2年后莫得变化，转为惯例年度搜检［6， 7， 8， 9］。

六、孑然性亚实性肺结节的个体化评估与处理原则

可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推选决议和属目事项进行顾问。

（一）评估pGGN果真定pGGN以5 mm大小为界进行分类顾问。【推选主张12】pGGN直径≤5 mm者：建议初度6个月随访胸部CT，随后行年度胸部CT随访（Ⅱ类推选）。【推选主张13】pGGN直径5~10 mm者：建议初度3个月随访胸部CT，随后6个月行胸部CT随访，并建议应用AI和东说念主机MDT评估，对要求个体化诊疗者，可辅以CAC评估，根据评估终结，推选非手术活检和（或）手术切除（Ⅲ类推选）。随访中需属目：（1）pGGN的CT随访搪塞结节处聘任薄层平扫时期；（2）如果结节增大（尤其是直径>10 mm），或出践诺性要素增多，频繁预示为恶性升沉，需进行非手术活检和（或）筹议手术切除；（3）如果患者同期患有危及生命的合并症，而肺部结节筹议为低度恶性不会很快影响到生计，或可能为惰性肺癌而无需即刻养息者，则可限制随访时辰或减少随访频率［6， 7， 8， 9， 10， 11］。（二）评估mGGN果真定关于mGGN，除评估mGGN病灶大小外，其里面实性要素的比例愈加蹙迫，当CT扫描图像中实性要素越多，教唆侵袭性越强。【推选主张14】孑然性mGGN直径≤8 mm者：建议在3、6、12和24个月进行CT随访，并建议应用AI和东说念主机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC评估，无变化者随后转为惯例年度随访（Ⅲ类推选）。随访中需属目：（1）搀和性结节的CT随访搜检搪塞结节处聘任病灶薄层平扫时期；（2）如果搀和性结节增大或实性要素增多，频繁教唆为恶性，需筹议切除，而不黑空手术活检；（3）如果患者同期患有危及生命的合并症，而肺部结节筹议为低度恶性不会很快影响到生计，或可能为惰性肺癌而无需即刻养息者，则可限制随访时辰或减少随访频率；（4）如果发现结节的同期有症状或有细菌感染风景时，可筹议训诲性抗菌养息。尽管训诲性抗生素养息有潜在的危害，但如果患者患有如结核、真菌等其他会诊的疾病可能性较小时，不错筹议使用训诲性抗生素养息。【推选主张15】孑然性mGGN直径>8 mm者：建议在3个月重叠胸部CT搜检，稳健筹议训诲性抗生素养息。若结节抓续存在，建议应用AI和东说念主机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，必要者筹议非手术活检和（或）手术切除进一步评估（Ⅲ类推选）。随访中需属目：（1）PET-CT不推选用于判断实性要素≤8 mm的搀和性病灶；（2）非手术活检可用于设备会诊并联接扬弃定位线、或打针染料等时期匡助后续手术切除的定位；（3）非手术活检后仍不可明确会诊者，不可摈斥恶性肿瘤的可能性；（4）mGGN直径>15 mm者可平直筹议进一走路PET-CT评估、非手术活检和（或）手术切除。

七、多发性肺结节评估与处理原则

【推选主张16】评估中发现存1个占主导地位的结节和（或）多个小结节者，建议单独评估每个结节，并建议应用AI和东说念主机MDT评估，对要求个体化诊疗者辅以CAC或PET-CT评估，除非有组织病理学证实转化，不然不可议论根治性养息（Ⅲ类推选）。随访中需属目：（1）关于多发性pGGN，至少1个病变直径>5 mm，但<10 mm，又莫得绝顶超越的病灶，推选初度搜检后3个月从新CT随访；如无变化，自后至少3年内每年1次CT随访，自后也应永恒随访，但间隔期不错稳健放宽。如果发现病灶变化，应调节随访周期；如果结节增多、增大、增浓，应裁汰随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，取舍性局部切除变化显著的病灶；如果结节减少、变淡或领受则蔓延随访周期或罢了随访。（2）尽管PET-CT较难辨认直径≤8 mm结节的性质，关联词PET-CT扫描仍有助于会诊多发肺结节是否为肿瘤转化所致，可领导进一步评估。（3）对有1个以上肺结节的肺癌患者进行分类和选定最好养息存在用功时，建议多学科究诘。（4）可筹议新时期，如EBUS、VBN和ENB，可在一次搜检操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。（5）一般合计>10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转化或行动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的表象越来越宽绰，需要进行仔细辨认会诊。

八、肺结节养息原则

（一）良性肺结节以病因养息为主。（二）恶性肺结节首选养息步地为外科手术根治性切除。对心肺等生理功能不可耐受者，不错筹议立体定向放射养息（SBRT）或者消融养息（射频消融、微波消融和冷冻消融）［52， 53］，手术稳健症取舍、手术步地和术后随访参照《肺结节多学科微创诊疗中国大家共鸣》［51］。【推选主张17】肺癌的优选局部养息步地为外科手术根治性切除（ⅠA类推选）。关于心肺等生理功能不可耐受者，经MDT评估和医患共同决策，不错筹议SBRT或者消融养息（Ⅱ类推选）。

九、物联网时期赞助评估与顾问［6， 7，13］

天然在肺结节中发现早期肺癌（原位和ⅠA期肺癌）后手术养息不错使10年生计率或调养率达到92%，但咫尺各病院和医师之间的会诊水平处于水平高下不一，很难已毕这一标的。物联网医学的出现为达到这一想法创造了新机会［13］，不错赋能医师从多方面提高肺结节会诊和辨认会诊水平。1. 蚁集信息：物联网医学时期可便捷地蚁集和输入辨认会诊干系信息，甚而不错平直将病情和病历等发送给其主治的专业医师，为辨认会诊提供蹙迫参考主张。2. 信息深度挖掘：精确诡计结节体积，致密评估角落和浸润，探查结节里面结构、评估密度、血管相当助长景况。关于随访者，还需与历史影像学贵府比较，若结节无显著变化，注明病灶相识时辰；若结节有变化，则注明咫尺结节数目、大小、密度等与基线特征［6， 7， 8， 9， 10， 11， 12］。应用物联网医学PNapp 5A肺结节辨认会诊法发现以下参数发生变化时，需给以实时处理［13， 14］：（1）基线直径≤15 mm的结节，与基线相比直径增大2 mm；（2）基线直径>15 mm的结节，与基线相比直径增大15%以上；（3）原pGGN密度增多或其中出践诺性要素，或原mGGN中实性要素增多；（4）新出现的肺部结节；（5）发现气管、支气管壁增厚、管腔窄小，或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时，可筹议行非手术活检或胸腔镜微创手术。3. 协助顾问：与惯例顾问比较，物联网时期赞助评估与顾问具有以下上风：（1）自动精确的科学随访功能：对团结患者，自动匹配不同时代序列，自动配对调换部位病灶；（2）自动诡计体积倍增时辰；（3）自动提醒随访。【推选主张18】基于物联网医学平台，端口敞开质控，根据本共鸣评估肺结节恶性概率和各式替代顾问的干系风险，由包括中国肺癌防治定约肺结节（早期肺癌）诊治分中心在内的各级病院根据肺结节大小，按照分级诊疗的原则对肺结节患者进行顾问（Ⅲ类推选）：（1）下层病院：肺结节≤5 mm者不才层病院顾问，或根据患者意愿顾问；（2）肺结节诊治分中心：肺结节在5~10 mm且未明确会诊者建议转肺结节分中心顾问；（3）肺癌防治定约：肺结节>10 mm，肺结节分中心未明确会诊者，可由定约协助领导顾问。

十、小结

强奸片为改善中国肺癌患者的永恒存活率，急需与时俱进地更新共鸣指南，以便会通咫尺的先进时期，产生“强下层、广覆盖”的恶果。本共鸣制定的大家根据国情界定了肺癌高危东说念主群的筛查年事、以便通过端口前移计谋，趁早发现肺结节。在本共鸣中新增多了“难定性肺结节”分类，以提高对早期肺癌会诊的警惕性。鉴于肺结节患病率较高，但其中恶性结节占比不及10%，临床实践中既要幸免漏诊和误诊，又要幸免过度诊治，是以急需作念好严谨科学的辨认会诊，不但需要依据惯例搜检评估技巧，也需要个体化搜检评估时期，以便实时发现荫藏在肺结节中的早期肺癌。本共鸣关于不同大小和密度的肺结节随访顾问给以了详备的推选主张，确保临床实践的可操作性，利于个体化顾问。跟着AI时期的发展，咫尺已不断聘任AI时期赞助识别肺结节以及辨认会诊，AI具有愈加精确的评估肺结节的长径、体积和密度优于天然东说念主的上风。但其也有相应限制，是以有必要通过有实践训诲的大家扬长避短，即东说念主机MDT给出最终诊疗决议，异日还需要更多的研究设备评估肺结节的无创性、非病领悟诊方法，助力精确识别早期肺癌，提高肺结节诊治水平，改善我国肺癌患者的预后。

援笔东说念主：陈良安、白莉、杨达伟、李为民、张晓菊、金发光、白春学

大家构成员：白春学、杨达伟、洪群英（复旦大学附属中山病院 上海呼吸病研究所）；胡洁（上海市老年医学中心 复旦大学附属中山病院）、白莉、陈佳（军医大学陆军附属新桥病院）；陈良安、赵微（自如军总病院）；段国辰（河北省东说念主民病院）；董春玲、张捷（吉林大学第二病院）；樊绮诗、陈克敏、项轶（上海交通大学附属瑞金病院）；费广鹤、孙栽培（安徽医科大学第一附属病院）；葛棣、冯明祥、卢韶华（复旦大学附属中山病院）；金发光、谢永宏（第二附属病院）；李圣青（复旦大学附属华山病院）；李时悦、孙宝清、周承志、秦茵茵（广州医科大学附属第一病院广州呼吸健康研究院）；李为民（四川大学附属华西病院）；陈海泉（复旦大学附属肿瘤病院）；余祖滨（重庆松山病院）；陈公说念、林其昌（福建医科大学第一附属病院）；刘伟、孙增涛、张硕（天津中医药大学第二附属病院）；施敏骅（苏州大学附属第二病院核工业总病院）；宋勇（东部战区总病院）；唐华平（青岛市市立病院）；刘红（郑州大学第一附属病院）；郭述良、杨丽（重庆医科大学附属第一病院）；曹立明、胡成平（中南大学湘雅病院）；黄建安（苏州大学附属第一病院）；黄云超（云南省肿瘤病院 昆明医科大学第三附属病院）；王凯（浙江大学医学院附属第四病院）；王琪（大连医科大学第二附属病院）；王晓萍（山东省寰球卫生临床中心）；陈宏（哈尔滨医科大学第二病院）；肖湘生（军医大学舟师附属长征病院）；徐兴祥（苏北东说念主民病院）；于化鹏（南边医科大学附属珠江病院）；曾奕明（福建医科大学第二附属病院）；李铭、张国祯（复旦大学附属华东病院）；张艰（第一附属病院）；张晓菊（河南省东说念主民病院）；徐涛、赵培革（青岛大学附属病院）；赵苏（武汉市中心病院）；周彩存（同济大学附属肺科病院）；王悦虹、周建英（浙江大学医学院附属第一病院）；李亚斐（军医大学陆军戎行流行病学教研室）；周向军医大学军陆东（附属西南病院）；朱晓莉（东南大学附属中大病院）；魏益平（南昌大学附属二院）；孔凤鸣（香港大学深圳病院）；金阳（华中科技大学同济医学院附属协和病院）；杨拴盈（西安交通大学附属第二病院）；肖奎（中南大学湘雅第二病院）；孙加源（上海胸科病院）；吴楠（北京大学肿瘤病院）；朱煜（华东理工大学）；魏雪梅（新疆维吾尔自治区东说念主民病院）；薛新颖（北京世纪坛病院）；钟文昭（广东省东说念主民病院）；余慧青（重庆大学附属肿瘤病院）；王孟昭、张力（北京协和病院）；朱广迎（中日友好病院）；王平（河北医科大学第四病院）；王赞峰（中国医科大学附属一院）；李玉（山东大学王人鲁病院）；李硕（天津医科大学总病院）；何勇、徐瑜（军医大学陆军陆军特色医学中心）；罗旭明（上海市普陀区中心病院）；周玮（宁夏回族自治区东说念主民病院）；周燕斌（中山大学附属第一病院）；党晓敏（西安交通大学第一附属病院）；熊维宁（上海交通大学医学院附属第九东说念主民病院）；林殿杰（山东省立病院）；蔡志刚（河北医科大学第二病院）情欲九歌qvod

参考文件（略） 本站仅提供存储办事，扫数内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。